佝僂症 (Rickets)－相關知識整理

佝僂症是一種因缺乏維生素 D、鈣或磷所導致的骨骼發育障礙疾病。主要發生在成長中的兒童身上，會引發骨骼軟化、生長遲緩、骨骼變形（如 O 型腿、X 型腿）或脊椎彎曲等症狀。

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• 作用在腸道，促進 Ca / P 再吸收。 鈣在腸道的吸收 highly dependent on 1,25(OH)₂D；磷雖也會被促進，但大部分吸收其實是 vitamin D independent。
• 抑制上游 PTH 的釋放（負回饋機制）。
• 抑制 1α-hydroxylase（自我抑制上一步的酵素）。

• 飲食狀況 (Dietary history)
• 陽光暴露狀況 (Cutaneous synthesis)
• 媽媽危險因子 (Maternal risk factor)
• 藥物使用 (Medications use)
• 過去病史 (Past history) 例：肝／腸問題易造成維生素 D 的 malabsorption；腎臟問題易造成 CKD-related rickets。
• 家族病史 (Family history) 例：骨骼異常 (leg deformities)、無法解釋的身材矮小 (unexplained short stature)、走路困難 (difficult walking)。

• Fraying（毛邊）：Metaphysis 的邊緣變得不那麼銳利。
• Cupping（杯狀凹陷）：Metaphysis 的邊緣整個向內凹陷。

Rickets Severity Score (RSS)：以手腕與膝部 X 光的變化程度量化佝僂症嚴重度，常用於治療前後追蹤。

• 0（無佝僂）～ 10 分（最嚴重），以 0.5 分為級距。
• 需 4 張 X 光（雙側手腕＋雙側膝）；取較嚴重側評分。腕最高 4 分（橈骨＋尺骨）、膝最高 6 分（股骨＋脛骨）。
• 評分要素：lucency、metaphyseal fraying、cupping、生長板變寬。
• 與 血清 ALP 相關，可反映治療反應；已於 XLH 完成驗證（XLH 範圍約 0–4.5，RSS ≥ 1.5 代表較嚴重）。

吃不夠 (poor intake) ＋ 曬不夠 (inadequate cutaneous synthesis)。

• 美國與北歐：大多為「非洲裔、純母乳哺餵」的嬰兒。
• 中東地區也有不少病例。
• 蔬食主義者使用未強化的 soy milk 或 rice milk。

• 25(OH)D：↓（造成腸道 Ca/P 吸收減少）
• iPTH：↑（腸道鈣吸收減少所致）
• Ca：N 或 ↑（iPTH 上升代償）
• P：↓（iPTH 作用於腎臟排磷）
• 1,25(OH)₂D：↓ / N / ↑（低 P 與高 iPTH 都會影響 1α-hydroxylase）

• 1 歲以下：維持劑量 400 IU/day；治療劑量 2000 IU/day。
• 1 歲以上：維持劑量 600 IU/day；治療劑量 6000 IU/day。

• Calcitriol：0.05 µg/kg/day
• IV Ca：calcium chloride 20 mg/kg／calcium gluconate 100 mg/kg

• ①
  先抽血＋驗尿：corrected Ca、P、Mg、電解質、Cre、PTH、Vit-D（並留血備驗 1,25(OH)₂D）；尿液 Ca:Cr。
• ②
  有症狀（tetany、seizures、myopathy、QT 延長）→ 建立良好（最好中央）靜脈通路：
  10% calcium gluconate 0.5 mL/kg（0.11 mmol/kg，最多 20 mL）於 5–10 分鐘推注 → 續以 1.0 mmol/kg（最多 8.8 mmol）於 24 小時輸注。
• ③
  無症狀 / Vit-D 正常 → 口服維生素 D：<6 個月 3000 U、6 個月–12 歲 6000 U、>12 歲 10,000 U；口服鈣 0.2–10 mmol/kg qds。
• ④
  依 PTH 分流：PTH 高 → 找低血鈣原因、查 Vit-D 缺乏／阻抗；PTH 低或正常 → alfacalcidol 30–200 ng/kg，並考慮副甲低下。
• ⑤
  低血鎂 → 補鎂（IV/IM MgSO₄ 0.5–1 mmol/kg，之後口服 0.2–0.4 mmol/kg/day）；低血鎂未矯正時，低血鈣會對治療反應不佳。

病因：1α-hydroxylase 異常（CYP27B1，autosomal recessive）。

• 25(OH)D：N　1,25(OH)₂D：↓
• iPTH：↑　Ca：N / ↑　P：↓

• Calcitriol〔1,25(OH)₂D〕：起始劑量 0.25–2 µg/day。

病因：25-hydroxylase 異常（CYP2R1）。

• 25(OH)D：↓　1,25(OH)₂D：N
• iPTH：↑　Ca：N / ↑　P：↓

• Vitamin D2：3000 U/day。

病因：維生素 D 受體異常（VDR，autosomal recessive）。

約 50–70% 病童有禿髮（alopecia，範圍從 alopecia areata 到 alopecia totalis）。

• 25(OH)D：N　1,25(OH)₂D：↑↑（受體壞掉，回饋不了）
• iPTH：↑　Ca：N / ↑　P：↓

• Calcitriol：起始劑量 2 µg/day。
• Ca：1000–3000 mg/day。

病因：hormone response element binding protein 過度表現（影響 1,25(OH)₂D 的作用）。

可能出現禿髮（alopecia may be present）。

• 25(OH)D：N　1,25(OH)₂D：↑↑
• iPTH：↑　Ca：N / ↑　P：↓

• Calcitriol：起始劑量 2 µg/day。
• Ca：1000–3000 mg/day。

病因：腎臟排磷能力減少 ＋ 1α-hydroxylase 活性降低。

• Calcitriol〔1,25(OH)₂D〕
• 低磷飲食

看到低血磷，第一件事是分辨：是吃不夠／腸道問題，還是腎小管漏磷。以下三個指標可回答這件事——FGF-23 過多者，會呈現腎臟漏磷（TRP↓、TmP/GFR↓）。

病因：因為大部分食物都含磷，除非 starvation 或嚴重 anorexia，幾乎不可能單純飲食缺磷。

• 吸收不良疾病：celiac disease、cystic fibrosis、cholestatic liver disease…
• 含鋁制酸劑（aluminum-containing antacids）：在腸道螯合磷。

• 降低腎臟對磷的再吸收 → 血磷降低。
• 降低腎臟 1α-hydroxylase 活性（因此不會代償性升高 1,25(OH)₂D）。

FGF-23 主要由骨細胞 (osteocyte) 分泌，並受多種基因與生理因子調控（見下圖）。

• 病因：FGF-23 太多 → 血磷降低。
• 流行病學：所有低磷性佝僂症中最常見（約 1/20,000）。
• 相關基因：PHEX gene，X-linked dominant。

• 主要特徵：下肢變形 (lower extremities abnormalities)、生長不良 (poor growth)。
• 牙齒萌發遲緩 (delayed dentition)、牙膿瘍 (tooth abscess)。

• iPTH / Ca：N　25(OH)D：N
• P：↓（FGF-23 使腎臟磷再吸收減少）　ALP：↑
• 1,25(OH)₂D：RD（relatively decreased 相對偏低；FGF-23 壓低 1α-羥化酶，對照低血磷本應升高卻沒升高）

• 口服磷 (oral phosphorus)：血中濃度下降快，一天分 4 次。
• Calcitriol〔1,25(OH)₂D〕：30–70 ng/kg/day，一天 2 次。

健保商品名 Crysvita

• 適用對象：兒童與青少年適用於 1 歲以上、生長板尚未閉合 者；成人限合併有 XLH 相關骨骼疾病者。
• 劑量與頻率：兒童起始 1 mg/kg，每 2 週一次；成人視體重而定，每 4 週一次。
• 療程與續用：每次事前審查核准療程以 12 個月 為限；期間須定期監測空腹血清磷、副甲狀腺素及血鈣，確保療效與安全性。

• 病因：FGF-23 太多 → 血磷降低。
• 相關基因：FGF23 gene（autosomal dominant）。

病因：FGF-23 太多 → 血磷降低。

• Type 1️⃣：DMP1 gene。
• Type 2️⃣：ENPP1 gene；也會造成 generalized arterial calcification。
• Type 3️⃣：FAM20C gene；即 Raine syndrome。

1. 腎臟近端小管的 Na-P co-transporter 出問題。
2. 腎臟無法再吸收磷。
3. 血磷降低 → 促進 1,25(OH)₂D 生成。
4. 腸道鈣吸收增加 → PTH 分泌受負回饋抑制。
5. 結果：高尿鈣 (hypercalciuria)。

相關基因：SLC34A3 gene。

• P：↓（Na-P co-transporter 出問題，腎臟磷再吸收減少）
• 1,25(OH)₂D：↑　Ca：N
• iPTH：N / ↓　ALP：↑

1. 腎臟近端小管的 P transporter 出問題。
2. 腎臟無法再吸收磷。
3. 血磷降低 → 促進 1,25(OH)₂D 生成。
4. 腸道鈣吸收增加 → PTH 受負回饋抑制。
5. 結果：高尿鈣 (hypercalciuria)。

• Type 1️⃣：SLC34A1 gene（autosomal recessive）；也會造成 Fanconi syndrome、infantile hypercalcemia。
• Type 2️⃣：SLC9A3R1 gene。
• 以上兩者臨床表現皆與 HHRH 相似。

病因：腫瘤分泌過多 FGF-23 → 血磷降低（表現類似 XLH）。

• 臨床三聯徵：Polyostotic fibrous dysplasia、hyperpigmented macules（咖啡牛奶斑）、polyendocrinopathy。
• 相關基因：GNAS gain-of-function mutation。
• 病因：fibrous dysplasia 病灶分泌過多 FGF-23 → 血磷降低（表現類似 XLH）。

• 腎臟近端小管的 廣泛性功能異常（generalized dysfunction）。
• 腎臟流失：P、amino acids、bicarbonate、glucose、urate。

• P：↓
• Renal tubular acidosis（腎小管酸中毒）

• 相關基因：CLCN5、OCRL1 gene（Lowe syndrome），X-linked。
• 多樣化表現：約 25% 有佝僂症；其他包括 hematuria、nephrolithiasis、nephrocalcinosis、CKD…等。

大部分 Ca/P 的母體傳輸 (maternal transfer) 發生在第三孕期，所以早產兒只要 Ca/P 補充不夠就容易出問題。大部分病例發生在出生體重 < 1000 g 的族群。

⚠️ 大部分發生在出生後 1–4 個月。

• 非外傷性骨折：腿、手臂、肋骨。
• 肋骨軟化 → 胸廓順應性下降 → 呼吸窘迫，伴 atelectasis 與換氣不良。
• 線性生長不良 (poor linear growth)。
• 其他佝僂特徵：frontal bossing、rachitic rosary、craniotabes、手腕與腳踝關節變寬。

• Urine TRP > 95%（腎臟拼命回收磷）。
• 低血磷 → 1α-hydroxylase 活性增加 → 1,25(OH)₂D ↑。
• 1,25(OH)₂D ↑ → 腸道吸收增加 ＋ 骨吸收增加 → 高血鈣 / 高尿鈣。
• Serum ALP ↑。